Перед пластической операцией, помимо общепринятых клинических и рентгенологических исследований, следует особенно тщательно провести ортопедическую диагностику моделей и определить задачи протезирования на имплантатах. Цель реконструкции зависит от результатов диагностического обследования пациента. Если на верхней челюсти высота альвеолярного отростка менее
Вид пластики во многом определяется также классом атрофии кости. Если атрофия кости II класса, лучше восполнять кость накладным трансплантатом. Атрофию кости III класса устраняют как накладным, так и вставным введением биоматериала, а также их комбинацией.
Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти может быть осуществлена следующими методами:
• пластикой "внакладку" по гребню альвеолярной дуги или на одну из поверхностей ската кости, чаще вестибулярной поверхности;
• пластикой внутрь кости после вертикальной остеотомии и транспозиции одной или обеих стенок кости;
• вертикальной остеотомией с надломом одной из стенок и заполнением образовавшегося пространства биоматериалом.
Пластика альвеолярного отростка челюсти биоматериалом "внакладку".
Увеличение высоты альвеолярного отростка проводят накладным трансплантатом, уложенным по альвеолярной дуге. Если реконструкцию альвеолярного отростка нужно делать по всей альвеолярной дуге, требуются трансплантаты больших размеров, в основном гребень подвздошной кости, ребро. Так же, как при пластике челюстных сегментов, следует подготовить кость к восприятию трансплантата: сформировать ложе, провести его поверхностную декортикацию или перфорацию кортикальной пластинки и обеспечить плотное прилегание пересаживаемого материала к материнской кости. Трансплантат фиксируется винтами, а если одновременно с пластикой ставят имплантаты, то они могут служить фиксацией. Формирование ложа для имплантатов проводят через обе кости — остаточную кость челюсти и трансплантат. При постановке имплантатов на нижней челюсти важно, чтобы половина тела конструкции находилась в материнской кости. Имплантация через трансплантат, уложенный по альвеолярному отростку верхней челюсти, требует вычислений точных размеров остаточной кости и соотношения ее с полостью носа и верхнечелюстной пазухой. Имплантация вместе с костной пластикой и предымплантационное наращивание кости альвеолярных отростков челюстей требует соблюдения правила правильного соотношения зубных дуг, особенно в переднем отделе верхней челюсти. Здесь после утраты зубов значительно атрофируется вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, образуя косой скат.
Увеличение ширины альвеолярного отростка проводят наложением трансплантата на вестибулярную поверхность кости. Костную пластику и имплантацию осуществляют чаще в два этапа. На верхней челюсти следует так рассчитать количество трансплантируемой аутокости, чтобы потом имплантат принял правильное положение ближе к небному отростку и над областью шейки имплантата круглой формы или над плечом плоской конструкции оставалось не менее
Для наращивания кости на альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти эффективно применение комбинации ауто- и аллокости. Комбинированное использование ауто- и аллотрансплантатов проводится по методике пластики "внакладку", трансплантат фиксируют винтом. Однако предпочтительнее восполнять дефект кости аллотрансплантатом, а аутокость в виде небольших пластинок, стружки или небольших кусочков укладывать в основном по краям дефекта. Имплантат ставят после ремоделирования кости, клинического и рентгенологического подтверждения ее ширины и высоты, необходимых для постановки конструкции. При одновременной имплантации погружные имплантаты следует заглублять в кость на
Более щадящим способом костной пластики альвеолярных отростков челюстей следует считать использование аллокости. Она может помещаться как "внакладку", так и внутрь кости после ее расщепления или надлома и транспозиции одной из стенок.
Если требуется уплощение альвеолярного гребня одновременно с сохранением высоты альвеолярного отростка, эффективны пластинки кортикальной аллокости различных способов консервирования.
Кортикальные пластинки кости также используют для расширения альвеолярного отростка. Для этого делают поперечный разрез через слизистую оболочку и надкостницу на 3—4 мм кпереди от участка запланированной реконструкции. Специальными распаторами надкостницу аккуратно отслаивают от кости. Создав тоннель под надкостницей, поверхность кости слегка препарируют с помощью фрезы, чтобы заполнить пространство кровью. Однако войти в поднадкостничный тоннель трудно, и чаще приходится распатором "поскрести" или "поцарапать" поверхность кости перед введением биоматериала. Деминерализованную кортикальную пластину укладывают так, чтобы она легла на кость и не было разрывов надкостницы, а линия разреза слизистой оболочки и надкостницы перекрывала край аллотрансплантата. Костные пластинки при введении под надкостницу легко моделировать по контуру альвеолярной дуги.
Если надкостница по альвеолярной дуге плотно сращена с костью, то создание под надкостницей свободного пространства для введения аллопластического материала является наиболее трудной частью такой операции. Нередко, чтобы избежать разрыва надкостницы при формировании тоннеля, рассекают слизистую оболочку, отслаивают ее от надкостницы и мобилизовывают мягкие ткани. Затем рассекают надкостницу, отступив от линии разреза слизистой оболочки, и с большой осторожностью отслаивают от кости, только на протяжении длины кортикальной пластинки. В обнаженной кости сверлят несколько отверстий, чтобы ее поверхность была достаточно покрыта кровью; если необходимо, уплощают альвеолярную дугу, после чего укладывают кортикальную пластинку, прикрывая ее надкостницей.
Деминерализованную кость не только трансплантируют пластинками и блоками, для пластики также используют материал в виде стружки разного размера. Чтобы расширить кость, с их помощью под надкостницей создают тоннель, в который специальным шприцем вводят стружку. Главными задачами при введении стружки являются правильное отслаивание надкостницы и формирование нужного контура введенного биоматериала по высоте и ширине.
Отслаивание надкостницы только по альвеолярной дуге позволяет моделировать введенный аллопластический материал для достижения требуемой высоты и оптимальной ширины кости.
Если необходимо увеличить только высоту альвеолярного отростка, то надкостницу для образования тоннеля отслаивают лишь по альвеолярной дуге. В тех случаях, когда отросток требуется расширить для введения гранулированного биоматериала поднадкостнично, ее отсепаровывают как с вестибулярной, так и с небной стороны. Слизистую оболочку легче всего отслаивать с вестибулярной стороны.
Как на верхней, так и на нижней челюсти вестибулярная сторона альвеолярных отростков часто атрофирована, в связи с чем необходима и их реконструкция для имплантации. В таком случае следует отслаивать надкостницу от гребня вниз по передней поверхности и вводить в такой боковой тоннель биоматериал.
Трудности возникают и при отслоении надкостницы для формирования тоннеля в передних отделах верхней и нижней челюстей, где надкостница может легко разрываться. Иногда надкостница рубцово изменена и спаяна со слизистой оболочкой. В таких случаях прибегают к разрезам неподвижной слизистой оболочки и надкостницы. Их расслаивают, а слизистую оболочку мобилизуют. После помещения биоматериала его закрывают и фиксируют надкостницей. Рассеченная надкостница должна перекрывать расширенную альвеолярную дугу, а ее края обязательно контактировать с костью. Слизистую оболочку укладывают на место и наглухо зашивают. Во избежание ее натяжения дополнительно накладывают матрацные швы. В подобной ситуации эффективнее рассечение слизистой оболочки с одной стороны альвеолярной дуги, а надкостницы после откидывания слизистой оболочки — с другой. При таком рассечении легче придать биоматериалу правильную форму и положение, предупредить последующее смещение его благодаря перехлесту надкостницы и слизистой оболочки при его закрытии.
Аналогично введению стружки аллокости вводят другие биоматериалы на основе гидроксиапатита, трикальций-фосфата, их комбинированных форм с аллокостью, коллагеном.
Наиболее удачным вариантом достижения необходимого размера альвеолярного отростка верхней челюсти является помещение гранул гидроксиапатита под надкостницу в специальных сетчатых футлярах или тубах ("Реrma Ringe"), которые позволяют с большой точностью определять на модели количество гранул гидроксиапатита для получения кости нужного размера, а также придавать ремоделируемому участку кости нужную высоту и ширину. Самая большая трудность заключается в том, чтобы при отслоении надкостницы сформировать между костью и надкостницей достаточное пространство в виде глухого тоннеля для введения футляра.
При адентии нижней челюсти и значительной атрофии альвеолярной части всегда имеется опасность ее перелома. Поднадкостничное выведение гидроксиапатита или другого материала позволяет в дальнейшем как ставить имплантат в области симфиза, так и, увеличивая альвеолярную часть, создавать лучшие условия для фиксации съемного протеза. Оптимальную форму альвеолярной части нижней челюсти после введения биоматериала под надкостницу можно создавать с помощью формирующих валиков, смоченных йодоформной жидкостью. Их фиксируют окружающим швом или специальной акриловой шиной.
Альвеолярный отросток может быть не только узким, но также неровным и бугристым. В таких случаях биоматериал, уложенный как по поверхности кости, так и поднадкостнично, создает нужную форму кости. Чаще в таких случаях приходится рассекать слизистую оболочку и надкостницу и, подготовив кость, укладывать биоматериал. Над ним по возможности сшивают надкостницу или сближают ее края с помощью швов. Лоскут слизистой оболочки укладывают так, чтобы он перекрывал линию соединения надкостницы. При вестибулярном рассечении тканей для наилучшей герметизации раны накладывают матрацные швы. Полезным приемом является горизонтальное перекрестное рассечение тканей: слизистой оболочки — в лингвальную, а надкостницы—в вестибулярную сторону. По такой методике биоматериал можно вводить под надкостницу. Это обеспечивает хороший обзор тканей, щадящее отслаивание надкостницы, оптимальное формирование ложа для костной пластики и глухое послойное зашивание тканей. Если мягких тканей недостаточно, то биоматериал можно закрыть коллагеновой мембраной. Лучший контур альвеолярного отростка для зубной имплантации формируется тогда, когда биоматериал покрывают мембраной, армированной титаном.
Количество биоматериала и создаваемый контур альвеолярного отростка должен соответствовать окклюзионным взаимоотношениям. Трудность заключается еще в том, что альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти нельзя нагружать в послеоперационном периоде съемным протезом. Поэтому первые 7—8 дней после операции формирующей является пародонтологическая повязка и только позднее надевают каппу, приспосабливают старый съемный протез. Через 4—6 мес в сформированный альвеолярный отросток ставят имплантаты и мягкие ткани над ними зашивают наглухо. Уровень шейки имплантата должен быть на уровне края новой кости. Применение новых поколений биоматериалов — "MBP", "Pep-Gen Р-15", смешивание аллогенных композиций с плазмой, обогащенной тромбоцитами, улучшают ремоделирование кости. Применение стимуляторов роста кости позволяет одновременно с пластикой альвеолярных отростков ставить имплантаты, обязательно остеоинтегрированные и погружные.
Пластика альвеолярного отростка внутрь кости. Операция предусматривает вертикальную остеотомию, репозицию одной или обеих стенок кости или надлом одной из них и заполнение образовавшегося пространства биоматериалом.
Впервые такую операцию при имплантации разработал Н. Tatum. Одним из условий он считал ширину альвеолярного отростка
После традиционного обследования больного на модели оценивают характер дефекта кости, определяют его размеры. Переносят на модель результаты клинических и рентгенологических исследований, в том числе показатели компьютерной томографии. В зависимости от величины и характера дефекта кости выбирают количество и вид биоматериала, а также имплантат (в форме корня зуба с учетом его диаметра и длины или плоский).
Остеотомия со вставной трансплантацией биоматериала и имплантацией заключается в: 1) рассечении слизистой оболочки и надкостницы по альвеолярному гребню; 2) минимальном отслаивании слизисто-надкостничных лоскутов в вестибулярную, язычную или небную сторону; 3) остеотомии кортикального и губчатого вещества кости по гребню альвеолярной дуги; 4) репозиции костной стенки или надломе вестибулярной или внутренней стенки и репозиции ее; 5) создании при помощи направляющей фрезы ложа для апикального отдела имплантата, фиксации и углубления последнего;
6) заполнения освободившегося пространства блоками, опилками, гранулами биоматериала;
7) зашивание раны над биоматериалом и имплантатами.
Мягкие ткани рассекают более щадяще, без вертикальных разрезов слизистой оболочки и надкостницы по направлению к своду преддверия рта. Если окклюзионные взаимоотношения требуют наклона кости в вестибулярную сторону, то мягкие ткани отслаивают в противоположную сторону и лишь частично в сторону преддверия полости рта. Распил кости можно проводить специальными пилками из набора фирмы "Medicon" с охлаждением. Надлом кости лучше делать плоским долотом. В таких случаях важна его правильная позиция на кости. По гребню альвеолярной дуги сверлят кортикальную кость в нескольких местах. На эти участки ставят долото и, слегка постукивая молотком, внедряют его в кость. Последовательно сменяемыми долотами все большего диаметра переднюю или небную стенку кости смещают в вестибулярную и небную сторону.
При пластике альвеолярной части нижней челюсти особой осторожности требуют дистальные ее отделы, особенно при вертикальной остеотомии.
На верхней челюсти реконструкция альвеолярного отростка требует особых приемов из-за выраженной атрофии и близости полости носа и верхнечелюстной пазухи.
Остеотомию и операцию надлома костной стенки можно проводить специальными долотами, например "System Unipost". Имеются другие виды долот для остеотомии и транспозиции кости — "3i", "Steri-Oss", "Frialit". В. Рендо и соавт. рекомендуют операцию по типу "перелом зеленой ветки" производить при помощи автоматического наконечника — молотка Tosksystem, который, будучи закреплен в микродвигателе, вместо вращательных совершает ударно-поступательные движения. Долото всегда продвигается по направлению оси планируемого расщепления кости и создает адекватное для этого давление. Сверлом диаметром
Необходимо отметить, что более просто и предпочтительно делать надлом вестибулярной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Внутренняя стенка толще, плохо поддается воздействию долота, и частичного надлома может не получиться.
При надломе вестибулярной стенки кости необходимо, чтобы стенка оставалась интимно связанной с прикрепляющимся к кости слизисто-надкостничным покровом. Остеотомию можно делать в местах установления имплантата на нескольких участках альвеолярного отростка. В таких случаях четко выверяют позицию долота.
При значительной атрофии верхней челюсти проводят распил по всей альвеолярной дуге, надлом кортикальной пластинки и репозицию ее в небную сторону. В зависимости от величины образовавшегося пространства решают вопрос о сверлении кости для создания в ее внутреннем слое ложа для имплантата. М. Augthun и соавт. считают, что при остеотомии и вставной трансплантации возможна немедленная имплантация, хотя традиционно после таких операций производят имплантацию через 6 мес. Имеются также рекомендации относительно установления имплантатов на ремоделированный участок в более ранние сроки: на нижнюю челюсть через 3 мес, передние участки верхней челюсти через 4 мес, на дистальные участки верхней челюсти через 6 мес. Необходимо следовать именно этим срокам, так как это помогает избежать значительных трудностей, с которыми неизбежно приходится сталкиваться при сверлении ложа для имплантатов на монолитных костных участках кости, преобразованных непористым гидроксиапатитом, "Ос-теогеном", "Interpore-200". При установлении имплантата в форме корня зуба применяют этапные сверла для создания костного ложа для апикального отдела имплантата. Контролируют глубину и направление канала. Обязательным условием является то, что имплантат (или имплантаты) должен наполовину располагаться в кости, а передняя поверхность его и все пустоты должны быть заполнены биоматериалом.
В случае установления пластинчатого имплантата после транспозиции передней стенки кости формируют тоннель заданной длины и высоты или внутреннюю часть его. При помощи аналога проводят все примерочные процедуры, а затем фиксируют имплантат в ложе. В верхнем отделе тела, главным образом по передней его поверхности и около шейки имплантата, пустые пространства заполняют биоматериалом. Аналоги имплантатов с покрытием ("Steri-Oss", "Плазма Поволжья", разъемные конструкции "Startanius") обязательно сначала примеряют на модели и на участке кости, где воспроизводят операции.
Оригинальную методику использовали Н. Tatum и М. Lebovich для увеличения альвеолярного отростка и обеспечения его правильной позиции. Они увеличивали альвеолярный отросток верхней челюсти путем остеотомии только ее вестибулярной стенки и перемещения ее на область альвеолярной дуги.
Однако, по мнению R. Borgner, это можно делать только при ширине кости
Следует отметить, что надлом осуществить трудно, но во всех случаях место надлома кости должно быть интимно связано с надкостницей.
Современные технологии применения биоматериалов позволяют чаще проводить одновременно пластику альвеолярного отростка и имплантацию, а К. Kahnbery и соавт. рекомендовали в таких случаях использовать остеоинтегрированные имплантаты и с успехом ставили конструкции Branemark.
В случае наличия широкого пространства, заполненного биоматериалом, и малого количества остаточной кости для углубления имплантата показано двухэтапное вмешательство: на первом этапе — костная пластика, на втором — установление имплантатов. В обоих случаях после пластики или пластики с одновременной имплантацией слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. R. Borgner сразу после постановки имплантата ставил головку и моделировал мягкие ткани для зашивания вокруг нее. Однако реконструкцию альвеолярного отростка по всей длине с помощью этой методики сделать нельзя, а только на участках кости в пределах 2—3 альвеолочелюстных сегментов. Эта операция была описана как "перелом по типу зеленой веточки". Об успехе таких операций при имплантации сообщали Б. Рендо и соавт., Л. Сильверштейн и соавт., J. Hahn, L. Silverstein.
Помещенный в образованное пространство биоматериал можно закрывать пленкой "Диплен-Дента-ХД и мягкие ткани зашивать наглухо. J. Duncan рекомендует закрывать места надлома нерассасывающейся мембраной. Сначала биоматериал плотно закрывают мембраной, а потом — надкостницей и слизистой оболочкой. Пластику альвеолярных отростков челюстей биоматериалами с покрытием их мембраной можно проводить одновременно с имплантацией. При наращивании кости биоматериалом в виде опилок, гранул, пасты, геля и закрытии их мембраной вначале в кость следует вводить титановые опорные винты так, чтобы они выступали и служили мембране опорой. Они могут выступать на 5—11 мм и иметь наклон, соответствующий необходимому рельефу кости. Затем проводят подгонку мембраны, размер и форма которой должны обеспечивать перекрытие уложенного биоматериала на остаточной кости челюсти на 3—4 мм во всех направлениях. Следующий этап заключается в нанесении биоматериала на кость. Его смешивают с кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, укладывают на место недостающей кости и прессуют, чтобы слой его под мембраной был плотным. Поставленную на место мембрану прикрепляют по краю к кости шпильками или мини-винтами. Если позволяют условия, то мембрану фиксируют специально подготовленными лоскутами. При необходимости увеличить ширину кости мембрана позволяет не уплощать острый альвеолярный гребень. При достаточной общей высоте альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, когда ширина гребня составляет 3—4 мм, а основания —
При нарушении окклюзионных взаимоотношений вследствие избытка альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти может быть необходима резекция кости. Хотя такая ситуация бывает не часто, при остеотомии не должны быть нарушены дно верхнечелюстной пазухи и канал нижней челюсти. Для правильной позиции остаточной кости верхней или нижней челюсти необходимо моделирование ее по форме и в соответствии с окклюзией с альвеолярной дугой или зубами-антагонистами нижней челюсти. После резекции части альвеолярного отростка могут быть поставлены имплантаты. Альвеолярные отростки челюстей чаще приходится наращивать в ширину и гораздо реже — в высоту. По данным одной американской клиники, из 302 операций расширение альвеолярного отростка в щечном и оральном направлениях было произведено у 289 человек (90,6 %), тогда как в высоту кость наращивали у 13 (9,4 %).
- Адекватность мягких тканей при зубной имплантации
- Пластика уздечки губы и языка
- Устранение Рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки преддверия полости рта
- Устранение дефекта слизистой оболочки местными тканями
- Пластика свободными слизистыми и кожными трансплантатами
- Адекватность костных тканей
- Резекция костной ткани челюстей
- Костная пластика челюстей
- Пластика аутогенными костными трансплантатами
- Пластика аллогенными костными трансплантатами
- Пластика заменителями кости на основе керамиков
- Комбинированная пластика биоматериалами
- Направленная костная регенерация при помощи мембран
- Стимуляция остеогенеза при дополнительных операциях
- Пластика сегментов челюстей
- Реконструкция верхней челюсти
- Реконструкция нижней челюсти
- Репозиция нижнего альвеолярного нерва
