Трудности установления имплантатов при атрофии кости в дистальных отделах челюстей, вблизи нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи привели к развитию такого важного направления в зубной имплантации, как операции наращивания кости. При имплантации реконструктивные операции производят по общим правилам выполнения костно-пластических вмешательств. Чтобы увеличить высоту и ширину альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, осуществить репозицию нижнего альвеолярного нерва, поднять верхнечелюстную пазуху, закрыть дефекты, а также улучшить условия для остеоинтеграции имплантационных конструкций, применяют костные аутотрансплантаты и разнообразные аллопластические материалы. Широко используют материалы на основе биокерамики, ксено-тканей и их комбинации.
Как считает F. Harle, наращивание кости обязательно, если челюсть атрофирована до уровня подбородочного отверстия на нижней челюсти или до переднего носового остистого отростка на верхней челюсти.
При зубной имплантации часто приходится увеличивать высоту или ширину альвеолярных отростков челюстей, а также делать то и другое одновременно. Планирование таких операций требует математического моделирования будущей реконструкции кости.
Часто возникает необходимость в наращивании кости в переднем отделе верхней челюсти, так как здесь постановка имплантатов может быть затруднена. Это может быть связано не только с особенностями анатомического строения кости, но и с требованиями эстетики мягких тканей, которые должны быть в полной гармонии с прилежащими природными зубами. Трудности обычно возникают потому, что потеря зубов в переднем отделе верхней челюсти почти всегда ведет к потере кости в сагиттальном (переднезаднем) направлении. Тонкая от природы вестибулярная стенка челюсти атрофируется быстро, поэтому создается впечатление, что кость оставшейся атрофированной части альвеолярного гребня смещается к небу. Поскольку при этом вестибулярная стенка фактически становится тонкой пластинкой, при имплантации возникает проблема с наклоном имплантата и фиксацией его в сагиттальном положении. В связи с этим при постановке несъемного протеза важно сохранить или исправить вестибулярный контур альвеолярного гребня. В таких случаях целесообразен подход для установления имплантата или имплантатов с поднятием дна полости носа и верхнечелюстного синуса с небной стороны.
При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи или значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти для имплантации может потребоваться реконструкция челюсти — увеличение ее ширины или высоты и поднятие дна верхнечелюстной пазухи.
P. Gooris и P. Blijdorp считают, что на верхней челюсти при атрофии альвеолярного отростка IV и V классов следует применять комбинированную методику. Именно такие условия обеспечивают успех имплантации и создание хороших окклюзионных взаимоотношений для ортопедического лечения.
На нижней челюсти при атрофии кости также следует увеличивать высоту и ширину кости. Может оказаться необходимой и репозиция нижнего альвеолярного нерва, так как при значительной атрофии нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, проходящий в канале нижней челюсти и выходящий из подбородочного отверстия, часто располагается в области зубной дуги и даже на поверхности челюсти, мешая установлению имплантата.
Методы костной пластики. Для имплантации костную пластику производят различными методами, используя традиционные операции на челюстях. После анализа дефекта кости, уточнения плана лечения определяют последовательность реконструкции кости и установления имплантатов, величину трансплантата и метод его фиксации, а также выбирают материал для устранения дефекта кости.
Различают: 1) костную пластику с фиксацией трансплантационного материала "внакладку"; 2) костную пластику с фиксацией трансплантационного материала внутрь кости. Костная пластика внутрь кости предусматривает выполнение вертикальной и горизонтальной остеотомии челюсти с транспозицией ее фрагментов и заполнением образовавшихся пространств биоматериалом или остеотомии с надломом стенки кости, ее частичной транспозицией и заполнением образовавшегося пространства биоматериалом.
Большинство авторов склоняются к мнению о необходимости применения двухэтапных вмешательств при восполнении дефекта кости больших размеров. На первом этапе необходимо проводить костную пластику, через 6— 8 мес — имплантацию.
Костная пластика с фиксацией трансплантата "внакладку". Проводят подготовку участка кости челюсти. При рассечении мягких тканей важно предусмотреть достаточность их для закрытия трансплантата, хорошее их кровоснабжение. Необходимо, чтобы ложе и затем трансплантат были надежно изолированы от полости рта. Костное ложе следует подготовить к адаптации трансплантата как по величине, так и по форме. При пластике альвеолярных отростков челюстей для увеличения высоты трансплантат укладывают по альвеолярной дуге. Для увеличения тела нижней челюсти трансплантат помещают на ее основание. В случае использования гребня подвздошной кости трансплантат-накладка может быть расщеплен.
Костная пластика с фиксацией трансплантата внутри кости. Методика помещения трансплантата внутрь кости отличается от таковой при ее сквозном дефекте. Вмешательство производят с распилом, расщеплением материнской кости челюстей и помещением трансплантата внутрь кости. Также должно быть достаточно мягких тканей для закрытия трансплантата. При подготовке ложа для фиксации трансплантата остается костная стружка, которую следует уложить в местах соединения пересаженной ткани и фрагмента челюсти. Можно поместить гранулированные формы биоматериала внутрь кости — субантрально.
Горизонтальная и вертикальная остеотомия челюсти с транспозицией ее фрагментов и заполнением образовавшегося пространства биоматериалом. Остеотомию производят по общепринятым методикам. Увеличения как высоты, так и ширины кости челюстей можно добиться горизонтальным или вертикальным распилом кости и перемещением верхних и нижних или наружных и внутренних сегментов. Возникающие при этом пространства заполняют биоматериалом. Следует учитывать особенности строения альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Большую проблему при такой пластике представляют достаточность мягких тканей для глухого зашивания раны и хорошее кровоснабжение ее для благоприятного заживления. Также важна подготовка кости материнского ложа к восприятию пластического материала. Все эти факторы определяют оптимальное ремоделирование кости. Фиксация осуществляется костными швами проволокой, пластинами и винтами, но лучше использовать традиционные шины, каппы, формирующие повязки или окружающий шов с модифицированным для каждой клинической ситуации зубным протезом. Чаще производят вертикальную остеотомию на верхней и нижней челюстях с транспозицией фрагментов кости и заполнением образовавшегося пространства биоматериалом. Используют набор Ваlai.
Остеотомия с надломом стенки кости, ее частичной транспозицией и заполнением образовавшегося пространства биоматериалом. Вертикальный распил или расщепление кости с сохранением интимной связи одной из стенок с надкостницей дает возможность провести частичную транспозицию и заполнение образовавшегося пространства биоматериалом. Это позволяет увеличить ширину кости для установления имплантата. Трудности при выполнении операции могут быть связаны с нехваткой мягких тканей для закрытия введенного внутрь кости биоматериала и имплантатов.
Общие правила пластики челюстей и зубной имплантации. При выполнении пластики аутокостью, аллогенными, ксеногенными и синтетическими материалами для зубной имплантации необходимо соблюдать следующие правила.
1. Подготовка материнского ложа для восприятия трансплантируемого материала: декортикация поверхности кости, перфорирование кортикальной пластинки.
2. Плотное прилегание трансплантируемого материала к материнской кости.
3. Фиксация трансплантируемого материала винтами, пластинами и винтами, имплантатами, металлической проволокой, мембранами с винтами, мягкими тканями.
4. Использование стимуляторов роста кости — морфогенетического протеина, плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, остеобластных клеток, полипептидов.
5. Подготовка мягких тканей для глухого зашивания раны, а также выполнение пластики мягких тканей.
6. Костную пластику можно производить одновременно с зубной имплантацией при условии, если половина тела конструкции по вертикали или горизонтали будет находиться в материнской кости. В других случаях костную пластику выполняют как предымплатационную операцию, а через 4—8 мес осуществляют зубную имплантацию.
7. При костной пластике должны быть запрограммированы размеры реконструируемой кости с точки зрения будущих окклюзионных взаимоотношений и оптимального планирования ортопедического лечения.
- Адекватность мягких тканей при зубной имплантации
- Пластика уздечки губы и языка
- Устранение Рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки преддверия полости рта
- Устранение дефекта слизистой оболочки местными тканями
- Пластика свободными слизистыми и кожными трансплантатами
- Адекватность костных тканей
- Резекция костной ткани челюстей
- Пластика аутогенными костными трансплантатами
- Пластика аллогенными костными трансплантатами
- Пластика заменителями кости на основе керамиков
- Комбинированная пластика биоматериалами
- Направленная костная регенерация при помощи мембран
- Стимуляция остеогенеза при дополнительных операциях
- Пластика сегментов челюстей
- Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти
- Реконструкция верхней челюсти
- Реконструкция нижней челюсти
- Репозиция нижнего альвеолярного нерва
